פורטל שרות עצמי

* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

מין:

כתובת:

עיר:

תאריך לידה:

שם ההורה 1:

טל' נייד - הורה 1:

הערות בריאותיות (אלרגיות / רגישויות / מגבלה בריאותית כרונית / טיפול תרופתי קבוע / וכדומה):

המשתתף/ת חבר/ה בקופ"ח:

אישור הצהרת בריאות

הערות הנרשם:

על מנת לבצע פעולות בשרות עצמי יש תחילה להזדהות.

שים לב, לאחר ההזדהות יש להמשיך בתהליך ההרשמה

משתתף חדש? להרשמה לחץ כאן