פורטל שרות עצמי

* תשלום דמי הרשמה לתוכנית השנתית * תשלום והרשמה לכל מסע בנפרד.

פריט	כמות	מחיר ליחידה	סה"כ
		₪ 100	100
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

טלפון נייד:

ת"ז (משתתף):

כתובת אימייל:

לאיזו כיתה את.ה עולה? :

מקום מגורים:

מגדר:

שם פרטי של ההורה:

שם משפחה של ההורה:

טלפון נייד של ההורה:

כישורי שחייה :

העדפות מזון :

אלרגיות/מגבלה רפואית :

באיזו קבוצה את.ה ? :

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם: