פורטל שרות עצמי

פריט	כמות	מחיר ליחידה	סה"כ
		₪ 300	300
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

תאריך לידה:

שם ההורה:

שם עבור החשבונית:

ת.ז./מס' עוסק לחשבונית:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (משתתף):

אישור פרסום תמונות ברשתות:

לבני/ביתי יש בעיה רפואית המקשה עליו/עליה להתהפך?:

לבני/ביתי יש בעיית בריאות המונעת ממנה להשתתף בפעילות גופנית עצימה?:

לבני/בתי יש היסטוריה של התעלפויות/איבוד הכרה זמני:

אני מצהיר כי אין לבני/בתי אלרגיה מסכנת חיים:

יש לי בעיה בריאותית המונעת ממני להשתתף בפעילות גופנית עצימה:

יש לי בעיה רפואית המקשה עלי להתהפך:

יש לי היסטוריה של התעלפויות-איבוד הכרה זמני:

יש לי אלרגיה מסכנת חיים:

פירוט בעיות בריאות-במידה עניתם כן על אחת השאלות:

ידוע לי כי אקרובטיקה אווירית זהו ספורט אקסטרים ויתכן שבמהלך האימונים בני/בתי תקבל שפשוף בעור, שטף דם קל, תפיסות שרירים

ידוע לי שאקרובטיקה אווירית זהו ספורט אקסטרים ויתכן שבמהלך האימונים אקבל שפשוף בעור,שטף דם קל,תפיסות שרירים

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם: