פורטל שרות עצמי

פריט	כמות	מחיר ליחידה	סה"כ
טיפול רגשי-פסיכותרפיה		₪ 360
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

* שדה חובה

שם פרטי (תלמיד):

שם משפחה (תלמיד):

גיל הילד/ה :

מה רמת השחייה של הילד/ה, מתחיל/ מתקדם?:

מה חשוב שנדע על הילד/הילדה לפני כניסתם לחוג?:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (תלמיד):

מגיעים דרך מכבי זהב/ שלי/ או פרטי:

מבוטחי מכבי, כאן מעלים הפניה.:

האם יש מגבלה בריאותית:

במידה וסימנתם כן במגבלה בריאותית נא צרפו אישור רפואי.:

אישור קבלת תנאי ההרשמה

תנאי ההרשמה:

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה

הערות הנרשם:

רישום לטיפול רגשי-פסיכותרפיה