פורטל שרות עצמי

פריט	מחיר ליחידה	סה"כ
	₪ 425	425
באמצעות הוראת קבע בכרטיס אשראי שים לב, החיוב הראשון יבוצע מחר הסכום הנקוב בטופס התשלום (1 ש"ח) אינו מחוייב בפועל.
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

* שדה חובה

שם פרטי (תלמיד):

שם משפחה (תלמיד):

גיל הילד/ה :

מה רמת השחייה של הילד/ה, מתחיל/ מתקדם?:

מה חשוב שנדע על הילד/הילדה לפני כניסתם לחוג?:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (תלמיד):

מגיעים דרך מכבי זהב/ שלי/ או פרטי:

מבוטחי מכבי, כאן מעלים הפניה.:

האם יש מגבלה בריאותית:

במידה וסימנתם כן במגבלה בריאותית נא צרפו אישור רפואי.:

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם: