פורטל שרות עצמי

רישום למעון חב"ד רמת ישי - תשפ"ו

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

* שדה חובה

שם פרטי (חבר):

שם משפחה (חבר):

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (חבר):

מין:

תאריך לידה:

תאריך לידה עברי:

כתובת:

תיבת דואר:

עיר:

מיקוד:

שם האב:

ת.ז. אבא:

נייד אבא:

מקום עבודה אבא וכתובת:

טלפון עבודה אבא:

שם האם:

ת.ז. אמא:

נייד אמא:

מקום עבודה אמא וכתובת:

טלפון נוסף למקרה חירום:

קופת חולים:

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם: