פורטל שרות עצמי

תאריכים: 6-7/7 + 9-10/7 + 13-14/7 + 16-17/7 תחנת יציאה: זכרון יעקב

פריט	כמות	מחיר ליחידה	סה"כ
		₪ 520	520
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

* שדה חובה

שם פרטי (תלמיד):

שם משפחה (תלמיד):

ת"ז (תלמיד):

תאריך לידה:

מין:

מס' טלפון של הילד:

שם ההורה:

טלפון נייד:

טלפון נוסף:

כתובת אימייל:

עיר:

כתובת:

שייך לחוג:

הצהרת בריאות:

הנני מאשר כי ידוע ל שמיקום הפעילות הינו שטח פתוח / חורשה

אבקש לא להשתמש בתמונות של ילדי

הערות הנרשם: