פורטל שרות עצמי

* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

מגדר:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (משתתף):

תאריך לידה:

שם התלמיד/ה באנגלית (פרטי - כפי שרשום בדרכון):

שם התלמיד/ה באנגלית (משפחה - כפי שרשום בדרכון):

מס' דרכון:

כתובת:

עיר:

בית ספר:

כיתה (כולל מספר כיתה):

שם הורה/אפוטרופוס 1 (פרטי):

שם הורה/אפוטרופוס 1 (משפחה):

ת"ז הורה/אפוטרופוס 1:

טלפון הורה/אפוטרופוס 1:

כתובת מייל הורה/אפוטרופוס 1:

שם הורה/אפוטרופוס 2 (פרטי):

שם הורה/אפוטרופוס 2 (משפחה):

ת"ז הורה/אפוטרופוס 2:

טלפון הורה/אפוטרופוס 2:

כתובת מייל הורה/אפוטרופוס 2:

האם בנך/בתך סובל/ת כיום ו/או סבל/ה בעבר ממחלות או בעיות רפואיות?:

(1) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך סובל/ת או סבל/ה בעבר מבעיות נפשיות ו/או רגשיות?:

(2) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם לבנך/בתך היו מחלות קשות בעבר?:

(3) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך אושפז/ה ו/או טופל בבית חולים (לרבות טיפול בחדר מיון) בחצי השנה האחרונה?:

(4) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך נוטל/ת תרופות מכל סוג באופן קבוע?:

(5) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך סובל/ת מאלרגיה כלשהי ו/או רגישויות למזון?:

(6) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

קופת חולים בה רשום המשתתף/ת:

האם התלמיד/ה צמחוני/ת? :

האם התלמיד/ה טבעוני/ת? :

האם התלמיד/ה שומר/ת כשרות? :

הערות הנרשם: