פורטל שרות עצמי

פריט	מחיר ליחידה	סה"כ
	₪ 188	188

סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

* שדה חובה

שם פרטי (ילד):

שם משפחה (ילד):

ת"ז (ילד):

גן האם:

תאריך לידה:

שם ההורה הרושם:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

הורה 2:

מין:

טלפון הורה 2:

בני / ביתי הולכים בליווי : :

שם המלווה :

טלפון של המלווה:

הצהרת בריאות:

אלרגיה

שם המגבלה/ האלרגיה:

קופת חולים:

מאשר קבלת דיוור

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם: