פורטל שרות עצמי

פריט	מחיר ליחידה	סה"כ
	₪ 180	180
1 כניסות/ניקובים בתוקף ל- 2 חודשים
10 כניסות/ניקובים בתוקף ל- 5 חודשים
5 כניסות/ניקובים בתוקף ל- 3 חודשים
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

* שדה חובה

שם פרטי (לקוח):

שם משפחה (לקוח):

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (לקוח):

תאריך לידה:

מין:

כתובת:

עיר:

אישור קבלת תנאי ההרשמה

אישור הצהרת בריאות

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה והצהרת בריאות:

הערות הנרשם: