רישום למתנדבים צעירים

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

טלפון נייד:

טלפון בבית:

כתובת אימייל:

ת"ז (משתתף):

מין:

כתובת:

עיר:

תאריך לידה:

שם ההורה 1:

טל' נייד - הורה 1:

מספר תעודת זהות - הורה מס' 1:

שם ההורה 2:

טל' נייד - הורה 2:

כתובת מייל הורי הרוכב:

מידת חולצה (חולצת רכיבה דרייפיט עממית):

אני מאשר/ת קבלת מידע בנושא מהלך הפעילות- בקבוצות באפליקציית ה'וואטסאפ' של המועדון/ במייל.

אני מאשר/ת כי אני/בני/בתי ושאר משפחתי י/תצולם/ יצולמו במהלך החוגים והפעילויות (תמונות קבוצתיות בלבד), ומסכים/ה, שהמועדון ישתמש בתמונות ובמדיה נוספת לצרכיו.:

מגבלות רפואיות:

הערות בריאותיות (אלרגיות / רגישויות / מגבלה בריאותית כרונית / טיפול תרופתי קבוע / וכדומה):

אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי המשפיע על השתתפותי בפעילות

אישור הצהרת בריאות

הערות הנרשם:

רישום למתנדבים צעירים

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

כניסת משתתפים