* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

מין:

כתובת:

עיר:

תאריך לידה:

שם ההורה 1:

טל' נייד - הורה 1:

שם ההורה 2:

טל' נייד - הורה 2:

כתובת מייל הורי הרוכב:

מידת חולצה (חולצת רכיבה דרייפיט עממית):

שיוך לקבוצה:

אישור הצהרת בריאות

הערות הנרשם: