רישום לרישום מקוון

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

* שדה חובה

תמונה:

צילום תעודת זהות כולל ספח:

שם משפחה (משתתף):

שם פרטי (משתתף):

מין:

ת"ז (משתתף):

תאריך לידה:

טלפון נייד:

טלפון נוסף:

כתובת אימייל:

כתובת אימייל נוספת:

כתובת:

עיר:

מיקוד:

פירוט מקור הגעה:

איש קשר ראשי:

שם האם ושם משפחה:

שם האב ושם משפחה:

שם איש קשר נוסף ושם משפחה:

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם: