* שדה חובה

שם פרטי (תלמיד):

שם משפחה (תלמיד):

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

שמות ההורים:

כיתה ומספר הכיתה:

בית הספר/מתנ"ס:

עיר:

כתובת:

ת"ז (תלמיד):

הערות הנרשם: