רישום לפילאטיס ג' 21:00

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

* שדה חובה

שם פרטי (תלמיד):

שם משפחה (תלמיד):

גיל:

תאריך לידה:

שם אם:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

טלפון תלמיד/ה:

טלפון בבית:

שם אב:

טלפון נוסף:

כתובת:

כתובת אימייל נוספת:

ת"ז (תלמיד):

שם גן / ביה"ס:

איך שמעתם/הגעתם אלינו:

מיקום הסטודיו:

הערות:

הערות הנרשם: