רישום לפסגת נוער תשפ״ד 4-6 יוני 2024

Youth Diplomacy Summit

June 4-6 2024

מלאו את הסעיפים הנלווים להרשמה ולאחר מכן קראו היטב את תנאי ההרשמה (תקנון) בתחתית העמוד טרם האישור.

לאחר מילוי כל הפרטים תועברו לעמוד הסליקה בו יש לבחור את מספר התשלומים הרצוי.

עם השלמת ההרשמה והתשלום, תשלח למייל חשבונית.

** אישור ההשתתפות בפסגה כרוך בהעלאת אישור רפואי חתום על ידי רופא בקישור שנשלח בווטסאפ למשתתפים**

לשאלות ופניות ניתן לשלוח מייל לכתובת: office@icyoungleaders.org

או לשלוח וואטסאפ למספר:

058-6717550

פריט	כמות	מחיר ליחידה	סה"כ
		₪ 2,900	2,900
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

מגדר:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (משתתף):

תאריך לידה:

שם התלמיד/ה באנגלית (פרטי - כפי שרשום בדרכון):

שם התלמיד/ה באנגלית (משפחה - כפי שרשום בדרכון):

כתובת:

עיר:

בית ספר:

כיתה (כולל מספר כיתה):

שם הורה/אפוטרופוס 1 (פרטי):

שם הורה/אפוטרופוס 1 (משפחה):

ת"ז הורה/אפוטרופוס 1:

טלפון הורה/אפוטרופוס 1:

כתובת מייל הורה/אפוטרופוס 1:

שם הורה/אפוטרופוס 2 (פרטי):

שם הורה/אפוטרופוס 2 (משפחה):

ת"ז הורה/אפוטרופוס 2:

טלפון הורה/אפוטרופוס 2:

כתובת מייל הורה/אפוטרופוס 2:

האם בנך/בתך סובל/ת כיום ו/או סבל/ה בעבר ממחלות או בעיות רפואיות?:

(1) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך סובל/ת או סבל/ה בעבר מבעיות נפשיות ו/או רגשיות?:

(2) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם לבנך/בתך היו מחלות קשות בעבר?:

(3) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך אושפז/ה ו/או טופל בבית חולים (לרבות טיפול בחדר מיון) בחצי השנה האחרונה?:

(4) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך נוטל/ת תרופות מכל סוג באופן קבוע?:

(5) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך סובל/ת מאלרגיה כלשהי ו/או רגישויות למזון?:

(6) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

קופת חולים בה רשום המשתתף/ת:

האם התלמיד/ה צמחוני/ת? :

האם התלמיד/ה טבעוני/ת? :

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם:

רישום לפסגת נוער תשפ״ד 4-6 יוני 2024

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

כניסת משתתפים