רישום לשגרירים צעירים א' קדימה צורן תשפ"ו

תכנית מנהיגות חוצת גבולות - שגרירים צעירים

שנה א' - תשפ"ו

אנא בחרו את מספר התשלומים הרצוי, מלאו את הסעיפים הנלווים להרשמה ולאחר מכן קראו היטב את תנאי ההרשמה (תקנון) בתחתית העמוד טרם האישור.

לאחר מילוי הפרטים, תעברו לעמוד התשלום.

עם השלמת ההרשמה והתשלום, תשלח למייל חשבונית.

לשאלות ופניות ניתן לשלוח מייל לכתובת: office@icyoungleaders.org

או לשלוח וואטסאפ למספר:

058-6717550

פריט	כמות	מחיר ליחידה	סה"כ
		₪ 3,250	3,250
סה"כ לתשלום פרוט נוסף אודות אופן התשלום לאחר שלב ההרשמה

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

* שדה חובה

שם פרטי (משתתף):

שם משפחה (משתתף):

מגדר:

טלפון נייד:

כתובת אימייל:

ת"ז (משתתף):

תאריך לידה:

שם התלמיד/ה באנגלית (פרטי - כפי שרשום בדרכון):

שם התלמיד/ה באנגלית (משפחה - כפי שרשום בדרכון):

כתובת:

עיר:

בית ספר:

כיתה (כולל מספר כיתה):

שם הורה/אפוטרופוס 1 (פרטי):

שם הורה/אפוטרופוס 1 (משפחה):

ת"ז הורה/אפוטרופוס 1:

טלפון הורה/אפוטרופוס 1:

כתובת מייל הורה/אפוטרופוס 1:

שם הורה/אפוטרופוס 2 (פרטי):

שם הורה/אפוטרופוס 2 (משפחה):

ת"ז הורה/אפוטרופוס 2:

טלפון הורה/אפוטרופוס 2:

כתובת מייל הורה/אפוטרופוס 2:

האם בנך/בתך סובל/ת כיום ו/או סבל/ה בעבר ממחלות או בעיות רפואיות?:

(1) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך סובל/ת או סבל/ה בעבר מבעיות נפשיות ו/או רגשיות?:

(2) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם לבנך/בתך היו מחלות קשות בעבר?:

(3) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך אושפז/ה ו/או טופל בבית חולים (לרבות טיפול בחדר מיון) בחצי השנה האחרונה?:

(4) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך נוטל/ת תרופות מכל סוג באופן קבוע?:

(5) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

האם בנך/בתך סובל/ת מאלרגיה כלשהי ו/או רגישויות למזון?:

(6) במידה והתשובה היא כן, אנא פרט/י:

קופת חולים בה רשום המשתתף/ת:

האם התלמיד/ה צמחוני/ת? :

האם התלמיד/ה טבעוני/ת? :

אישור קבלת תנאי ההרשמה

בחתימתי אני מאשר את תנאי ההרשמה:

הערות הנרשם:

רישום לשגרירים צעירים א' קדימה צורן תשפ"ו

בטופס הבא יש להזין את פרטי הנרשם:

כניסת משתתפים